Приказ Главного управления социальной защиты населения Курганской области № 90 от 18 апреля 2023 г.

                                      Директору  государственного казенного

                                      учреждения "Управление социальной

                                      защиты населения N 1"

                                      _____________________________________

                                      от __________________________________

                                      _____________________________________

                                      Документ, удостоверяющий личность

                                      _____________________________________

                                       (вид документа, его серия и номер,

                                      _____________________________________

                                               кем и когда выдан)

                                      Место жительства ____________________

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                      Место пребывания ____________________

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                      СНИЛС _______________________________

                                      Дата рождения _______________________

                                      Телефон _____________________________

                                      Адрес электронной почты _____________

                              Форма заявления

            о предоставлении сертификата на санаторно-курортное

                    лечение продолжительностью 14 дней

    В  соответствии  с постановлением Правительства Курганской области от 5

апреля  2023  года  N 77  "Об утверждении  Порядка предоставления отдельным

категориям  граждан  социальной  выплаты,  удостоверяемой  сертификатом  на

санаторно-курортное   лечение"   прошу   предоставить   мне  сертификат  на

санаторно-курортное   лечение   продолжительностью   14   дней   (далее   -

сертификат).

    1. Категория заявителя (нужное отметить):

│ │ 1) военнослужащий, уволенный  в  запас  (отставку), получивший  ранение

(контузию,  травму,  увечье)  при участии в боевых действиях при выполнении

задач  в  ходе  проведения  специальной  военной  операции  на  территориях

Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики, Запорожской

области, Херсонской области и Украины;

│ │ 2) из  числа  лиц  рядового, начальствующего состава органов внутренних

дел,  войск  национальной  гвардии, Государственной противопожарной службы,

учреждений    и    органов    уголовно-исполнительной    системы,   органов

принудительного  исполнения  Российской  Федерации  и  органов  федеральной

службы  безопасности, сотрудников органов прокуратуры Российской Федерации,

Следственного  комитета Российской Федерации, получивших ранение (контузию,

травму,  увечье)  в  районах  боевых действий в ходе проведения специальной

военной  операции  на  территориях  Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины;

│ │ 3) гражданин,  который на день  введения режима чрезвычайной ситуации в

соответствии  с  постановлением  Губернатора Курганской области от 8 апреля

2024  года  N  62  "О  введении  на  территории  Курганской  области режима

чрезвычайной   ситуации"   достиг   возраста   семидесяти  лет  и  является

собственником  жилого  помещения,  которое  утрачено  и  (или) повреждено в

результате чрезвычайной ситуации.

    2. Уведомление   о   предоставлении   сертификата   или  об  отказе   в

предоставлении сертификата прошу направить _______________________________.

                                           (по почте, по электронной почте)

    3. Сертификат прошу:

│ │ 1) выдать  мне  лично в Государственном казенном учреждении "Управление

социальной защиты населения N 1" (далее - ГКУ N 1);

│ │ 2) направить по почте по адресу: ______________________________________

                                        (указать почтовый адрес)

__________________________________________________________________________.

    4. Я уведомлен о том, что:

│ │ 1) для   граждан,   указанных   в   подпункте  3  пункта  1  настоящего

заявления, сертификат действует до 1 сентября 2024 года;

│ │ 2) для   граждан,   указанных  в  подпунктах  1 - 2 пункта 1 настоящего

заявления,  сертификат  действует  до  15 декабря года, в котором был выдан

сертификат;

│ │ 3) денежные  средства  социальной выплаты, удостоверяемой сертификатом,

будут   перечислены  на  расчетный  счет  санаторно-курортной  организации,

оказавшей услугу по санаторно-курортному лечению, в течение 20 рабочих дней

с  даты  поступления  в  ГКУ  N 1 документов, указанных в пункте 16 Порядка

предоставления    отдельным    категориям   граждан   социальной   выплаты,

удостоверяемой  сертификатом  на санаторно-курортное лечение, утвержденного

постановлением  Правительства Курганской области от 5 апреля 2023 года N 77

(далее - Порядок предоставления выплаты).

    Подтверждаю, что с Порядком предоставления выплаты ознакомлен.

    В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ N 1 для предоставления социальной

выплаты,  удостоверяемой  сертификатом,  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных   данных   в  ГКУ  N  1  в  целях  и  объеме,  необходимых для

предоставления социальной выплаты, удостоверяемой сертификатом.

    Мне  разъяснено,  что  по  моему  письменному  запросу  я имею право на

получение  информации,  касающейся  обработки  моих  персональных данных (в

соответствии с пунктом 7 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ "О персональных данных"). Настоящее согласие дано мной бессрочно.

Мне  известно,  что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных.

    5. Сведения о представителе заявителя:

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество (при наличии), адрес места жительства, данные

                                документа,

___________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность, наименование, номер и серия документа,

                              подтверждающего

__________________________________________________________________________.

        его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

    6. К настоящему заявлению прилагаю (нужное отметить):

│ │ 1) документ,  удостоверяющий  личность  гражданина Российской Федерации

(паспорт гражданина Российской Федерации);

│ │ 2) документ,   подтверждающий   место   жительства   или  пребывания на

территории Курганской области (если эти сведения не содержатся в документе,

удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации);

│ │ 3) справки   для  получения  путевки  на  санаторно-курортное   лечение

(учетная    форма    N    070/у    "Справка    для   получения   путевки на

санаторно-курортное    лечение",    утвержденная    приказом   Министерства

здравоохранения  Российской  Федерации  от  15 декабря 2014 года N 834н "Об

утверждении  унифицированных  форм медицинской документации, используемых в

медицинских  организациях,  оказывающих  медицинскую  помощь в амбулаторных

условиях, и порядков по их заполнению") из медицинской организации по месту

прикрепления заявителя (для  граждан, указанных в подпунктах 1 - 3 пункта 1

настоящего   заявления)   или  из  Государственного  бюджетного  учреждения

"Курганский областной госпиталь для ветеранов войн" при прохождении лечения

в  указанном  учреждении  (для  граждан, указанных в подпунктах 1, 2 пункта

настоящего заявления);

│ │ 4) справку  о  ранении   (контузии,  травме,  увечье),  полученном  при

участии  в боевых действиях при выполнении задач (в районе боевых действий)

в  ходе  проведения  специальной  военной  операции на территориях Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной Республики, Запорожской области,

Херсонской  области  и  Украины  (для  граждан,  указанных в подпунктах 1 -

2 пункта 1 настоящего заявления);

│ │ 5) документ,    подтверждающий   полномочия   представителя   заявителя

действовать  от  имени  заявителя  (в  случае  если с заявлением обращается

представитель заявителя);

│ │ 6) копию военного билета (для граждан, указанных в подпункте 1 пункта 1

настоящего заявления);

│ │ 7) копию  служебного  удостоверения  сотрудника органов внутренних дел,

войск   национальной   гвардии,   Государственной  противопожарной  службы,

учреждении    и    органов    уголовно-исполнительной    системы,   органов

принудительного исполнения Российской Федерации, органов федеральной службы

безопасности,   органов  прокуратуры  Российской  Федерации,  Следственного

комитета     Российской     Федерации    (для    граждан,    указанных    в

подпункте 2 пункта 1 настоящего заявления);

│ │ 8) документ,  подтверждающий  утрату  (повреждение)  жилого помещения в

результате    чрезвычайной    ситуации    (для    граждан,    указанных   в

подпункте 3 пункта 1 настоящего заявления);

│ │ 9) сведения,  подтверждающие  право  собственности  на жилое помещение,

утраченное  (поврежденное) в результате чрезвычайной ситуации (для граждан,

указанных в подпункте 3 пункта 1 настоящего заявления).

"____" ___________ 20___ года         ___________/________________________/

        (дата)                         (подпись)  (фамилия, имя и отчество

                                                       (при наличии))

Документы в количестве ______ шт. принял, проверил специалист ____________.

Дата приема документов "____" ___________ 20___ года.

Регистрационный N _________.

-------------------------------расписка------------------------------------

Документы    в     количестве ______ шт.  принял,    проверил    специалист

_______________________________________________________ (тел. ___________).

Дата приема документов "____" ___________ 20___ года.

Регистрационный N _________